Rimozione chirurgica di mucocele del labbro inferiore

    Enzo Di Iorio
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    Fig. 1 Lesione tondeggiante di circa 1 cm di diametro; la mucosa che la ricopre appare integra e di colorito traslucido, i margini sono iperemici e non ispessiti; è fluttuante alla palpazione.
    Scopo del lavoro: L’articolo descrive le caratteristiche cliniche e istologiche del mucocele orale e il suo trattamento chirurgico. La cavità orale può esser sede di lesioni benigne e maligne ed è estremamente importante esaminarne correttamente la mucosa durante le visite odontoiatriche.Il mucocele è una lesione comune che origina da alterazioni a carico delle ghiandole salivari minori. Ne esistono due tipi: la cisti da stravaso mucoso (dovuta a trauma) e la cisti da ritenzione mucosa (dovuta a ostruzione salivare). Clinicamente consistono in tumefazioni tondeggianti di aspetto bluastro o traslucido.Nel caso clinico riportato è descritto il trattamento di un mucocele del labbro inferiore in un paziente maschio.

    L’odontoiatra è il professionista che si occupa della salute orale; nell’ambito di una visita odontostomatologica viene valutato lo stato di salute dell’apparato masticatorio e formulato, laddove necessario, un piano di trattamento di tipo riabilitativo volto a ripristinarne la funzione e l’estetica. Campo di interesse dell’odontoiatra non sono però solo denti e tessuti parodontali: la bocca è anche sede di una mucosa altamente specializzata che assume caratteristiche differenti a seconda della sede, rivestendo guance, labbra, palato, lingua, pavimento orale eccetera. Anch’essa va esaminata con estrema attenzione durante un esame obiettivo odontostomatologico, allo scopo di evidenziare tutte quelle alterazioni che potrebbero essere espressione di condizioni patologiche. Durante l’esame obiettivo dovrà essere ispezionato l’intero cavo orale e, una volta identificata una sospetta lesione, se ne valuteranno la sede, l’aspetto superficiale (tumefazione, ulcerazione, ispessimento, lesione bollosa eccetera), l’estensione, i margini (sfumati o netti), il colore (bianco, rosso, variegato) (1). Seguirà la palpazione della lesione allo scopo di ricavare informazioni sulla sua consistenza, sulla mobilità rispetto ai piani sottostanti, sulla dolorabilità, su una eventuale tendenza al sanguinamento o alla fuoriuscita di essudato purulento. Infine, si valuterà mediante palpazione un possibile interessamento linfoghiandolare sottomandibolare e/o laterocervicale. A questo punto si procederà alla raccolta di dati anamnestici ricercando informazioni su quelli che sono i sintomi presenti, i tempi di comparsa della lesione, la presenza di eventuali terapie in atto o di condizioni patologiche generali e, non meno importanti, si ricercheranno eventuali abitudini voluttuarie (ad esempio il fumo, l’abuso di alcolici, la tendenza a mordersi le labbra eccetera). È necessario sottoporre ad accertamento tutte quelle lesioni che, una volta rimossa la presunta causa scatenante, non recedono nell’arco di un paio di settimane (2).Tacchi Spillo Scivolare Arcobaleno Di Punta Donne Su Patchwork Cuoio Femininos 100mm Qianruiti Alti A Pompe Modo Sapatos xPa4aSHq

    Caso Clinico

    Si rivolge alla nostra attenzione un paziente di sesso maschile di anni 27, non fumatore, in buono stato di salute generale, che lamenta la presenza da circa 3 mesi di una tumefazione circoscritta a livello del labbro inferiore; lo stesso riferisce che nel tempo questa lesione, la cui comparsa è stata improvvisa, si è ridotta sino a scomparire per poi tornare a riformarsi senza causa apparente. Non è presente sintomatologia dolorosa, ma la percezione di un senso di tensione a livello della sede della lesione crea una sensazione di fastidio che ha portato il paziente a richiedere una consulenza odontostomatologica. L’esame clinico conferma la presenza di una tumefazione tondeggiante di circa 1 cm di diametro, la mucosa che la ricopre appare integra di colorito traslucido, i margini iperemici e non ispessiti. La lesione si presenta fluttuante alla palpazione (fig.1). Non è presente interessamento dei linfonodi locoregionali. Si pone la diagnosi presuntiva di mucocele a partenza dalle ghiandole salivari minori del labbro inferiore e, ottenuto il consenso informato del paziente, si programma l’exeresi chirurgica della lesione in toto e l’esecuzione di esame istopatologico.

     

    Fig. 1 Lesione tondeggiante di circa 1 cm di diametro; la mucosa che la ricopre appare integra e di colorito traslucido, i margini sono iperemici e non ispessiti; è fluttuante alla palpazione.

    Si esegue infiltrazione anestetica perilesionale in quattro punti mediante articaina con epinefrina 1:100.000; l’anestesia va eseguita ad una certa distanza dalla lesione per evitare l’alterazione dell’anatomia locale con perdita dei reperi chirurgici (3) (fig. 2). Ottenuto l’effetto anestetico si esegue, mediante una lama da bisturi 15c, una delicata incisione a semiluna del tetto della lesione partendo dai margini della stessa (figg. 3 e 4); a questo punto con l’ausilio di una pinzetta chirurgica e di una forbice a punte smusse si esegue la delicata dissezione del sottile epitelio che ricopre la lesione (fig. 5); lo scopo è quello di evidenziarne la parete superficiale nella sua interezza (fig. 6). Successivamente, sempre mediante il bisturi e le forbici a punta smussa, si procede alla dissezione della base della lesione (fig. 7) comprendendo nella stessa il tessuto perilesionale costituito dagli acini ghiandolari dai quali essa trae origine (fig. 8). Una delicata trazione con pinzette facilita il riconoscimento del piano di clivaggio; è opportuno, per quanto non sempre ciò risulti possibile, cercare di mantenere la lesione integra, cosa questa che ne facilita grandemente il suo riconoscimento (fig. 9). Rimossa totalmente la lesione, si esegue una sutura a punti staccati in seta 4-0 (fig. 10). Il pezzo operatorio viene fissato in formalina al 10% ed inviato all’anatomopatologo per l’esecuzione dell’esame istologico. Le suture vengono rimosse a sette giorni.

     


    Il referto dell’anatomo patologo evidenzia, nell’ambito della lamina propria, acini ghiandolari, di cui alcuni atrofici, e pseudocapsula con parete formata da tessuto di granulazione con infiltrato infiammatorio costituito prevalentemente da neutrofili e macrofagi, contenente al suo interno materiale mucoide e un infiltro flogistico aspecifico. È posta dunque la diagnosi di cisti da stravaso mucoso a partenza dalle ghiandole salivari minori del labbro.
    Al controllo a due mesi la mucosa che è stata sede dell’intervento appare integra e non è più evidente alcun segno della lesione (fig. 11). Il paziente viene inserito in un programma di regolare follow up.

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    Fig. 11 Controllo clinico a due mesi.

     

    Discussione

    Con il termine generico di mucocele si identificano due diverse tipologie di lesioni benigne a carico delle ghiandole salivari minori clinicamente simili ma con differenti caratteristiche patogenetiche ed istopatologiche: le cisti da stravaso mucoso e le cisti da ritenzione mucosa. Clinicamente si presentano entrambe come una tumefazione tondeggiante, rilevata, il cui diametro può variare da pochi mm a qualche cm, la mucosa ha un colorito normale o bluastro (quando la raccolta di mucina è molto superficiale) (4). La rottura della mucosa che le ricopre o il riassorbimento della mucina possono far sì che queste lesioni diminuiscano di dimensioni fino a scomparire del tutto, la successiva riproduzione di mucina può determinarne la ricomparsa. L’incidenza nella popolazione generale è compresa tra lo 0,4 e lo 0,8% (5).
    Le cisti da stravaso mucoso rappresentano l’80 % dei mucoceli e sono causate da un trauma che determina rottura del dotto escretore o del parenchima ghiandolare di una ghiandola salivare minore con conseguente fuoriuscita di mucina nello stroma connettivale adiacente e conseguente reazione infiammatoria (6). Si localizzano più spesso a livello del labbro inferiore (40-80% dei casi, 7) che rappresenta una delle zone del cavo orale maggiormente esposta a traumatismi (8). Altre possibili localizzazioni sono la mucosa geniena, la porzione ventrale della lingua, il pavimento orale, la regione retromolare ed il palato molle. Più frequenti in bambini e adolescenti (picco di incidenza nella seconda e terza decade), generalmente asintomatici, compaiono in maniera repentina a seguito di un trauma masticatorio.
    Il mucocele superficiale è una variante della cisti da stravaso mucoso, appare come una vescicola di pochi mm localizzata per lo più a livello del palato molle o della regione retromolare; generalmente la rottura del tetto della lesione, che avviene in tempi brevi, lascia delle piccole ulcerazioni coperte da pseudomembrane fibrinose. Nelle cisti da stravaso mucoso (9) l’esame istopatologico evidenzia una cavità delimitata da tessuto di granulazione contenente mucina al suo interno; si tratta dunque di una pseudocisti in quanto la parete della lesione manca del rivestimento epiteliale tipico invece delle cisti. È presente inoltre un infiltrato flogistico di macrofagi e linfociti. Il dotto della ghiandola salivare che è stato traumatizzato appare dilatato, possono essere presenti fenomeni di fibrosi e cellule infiammatorie. Il riscontro anamnestico di un evento traumatico precedente la comparsa della lesione consente di porre abbastanza agevolmente una diagnosi presuntiva che andrà comunque confermata da un esame istopatologico.
    La cisti da ritenzione mucosa è dovuta non a rottura del dotto escretore di una ghiandola salivare bensì ad una sua ostruzione da parte di un calcolo, di tessuto cicatriziale o da parte di una neoplasia (10, 11). Può interessare anche il dotto escretore della parotide. Colpisce di solito soggetti di età più avanzata (dopo la terza decade), origina più spesso dal lobo superficiale della parotide o dalle ghiandole salivari accessorie del palato, può localizzarsi tuttavia anche a livello di pavimento orale o mucosa della guancia. Non è correlata ad alcun evento traumatico, è anch’essa asintomatica. Dal punto di vista istopatologico la raccolta mucosa è circondata da epitelio di derivazione del dotto salivare (cellule cuboidali o colonnari).
    I mucoceli che si osservano nel pavimento orale prendono il nome di ranula, di solito originano dalla ghiandola sottolinguale (12), meno comunemente dalla sottomandibolare (13).
    In casi dubbi o in lesioni di grandi dimensioni, allo scopo di definirne bene i confini e la vicinanza con strutture anatomiche importanti quali vasi e nervi, può esser utile indagare tali formazioni mediante ecografia, RMN, TAC (14). L’aspirazione del contenuto può risultare utile a confermarne la natura salivare piuttosto che ematica o purulenta. Il mucocele va posto in diagnosi differenziale con gli angiomi, i lipomi, i neurofibromi, i cistoadenolinfomi o gli altri tumori delle ghiandole salivari (15).
    Per quanto concerne il trattamento va detto che all’aspirazione della mucina solitamente consegue a distanza di tempo la ricomparsa della lesione; la rimozione chirurgica della stessa con le ghiandole salivari minori adiacenti è in genere il trattamento risolutivo (16), l’escissione completa della lesione e degli acini ghiandolari dai quali trae origine riduce al minimo il rischio di recidive. Nel caso di mucoceli di grandi dimensioni o rischiose da un punto di vista chirurgico per la possibile lesione di strutture, quali vasi o nervi (per lo più è il caso delle ranule), si può adottare la tecnica della marsupializzazione e zaffatura della cavità cistica, per impedirne la chiusura anticipata. Tuttavia, la rimozione chirurgica va considerata il trattamento di elezione in quanto solo con la rimozione della lesione sarà possibile eseguire l’esame istologico per la conferma della diagnosi presuntiva.
    L’esame istologico andrà effettuato sempre: sebbene l’aspetto clinico di questo tipo di lesioni sia abbastanza caratteristico (17), è possibile che neoplasie delle ghiandole salivari, anche maligne, abbiano la presentazione clinica di un mucocele (18).
    Altri trattamenti che sono stati proposti sono: la criochirurgia (19), l’iniezione intralesionale di corticosteroidi (20) e l’ablazione laser (21).

    Conclusioni

    È molto importante esaminare con attenzione la mucosa orale nell’ambito di una visita odontoiatrica: questo consentirà di evidenziare eventuali lesioni ed avviare un corretto iter diagnostico. Non è importante giungere subito ad una diagnosi anche se spesso gli elementi clinici sono fortemente suggestivi per determinati quadri morbosi; importante è riconoscere il normale dal patologico e, nell’ambito del patologico, riconoscere quegli elementi che fanno propendere per lesioni potenzialmente più pericolose. Alla fine la diagnosi e la terapia sarà diretta conseguenza di un naturale corretto percorso procedurale. ●

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    To cite: Doctor Os • gennaio 2016 • XXVII 01
    Autore: Enzo Di Iorio
    Istituzione: Libero professionista
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